Kamis, 01 Juni 2017

PELAYANAN REKAM MEDIS

Pengertian Rekam Medis
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain idtentitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, standar minimal rekam medis adalah sebagai berikut:

a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan harus 100%

b. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas harus 100%

c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan kurang dari 10 menit

d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap kurang dari 15 menit

Kegunaan Rekam Medis
a. Patient Care Mangement

Mencatat keadaan penyakit dan pengobatan pada suatu jangka waktu tertentu, komunikasi antar dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lain, member informasi kepada pemberi pelayanan kesehatan untuk pelayanan kesehatan berikutnya

b. Quality Review

Untuk mngevaluasi pelayanan yang tepat dan adequate. Rekam Medis yang jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

c. Financial Reimbursement

Dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

d. Legal Affairs

Memberikan data untuk melindungi kepentingan pasien, dokter dan institusi pelayanan kesehatan. Rekam Medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum, disiplin dan etik.

e. Education

Memberikan studi kasus yang actual untuk pendidik profesi kesehatan.

f. Research

Memberikan data dalam mengembangkan pengetahuan medis.

g. Public Health

Sebagai bahan statistic kesehatan, menentukan jumlah penderita penyakit – penyakit tertentu, khususnya untuk mempelajari perkembanagan kesehatan masyarakat dan dapat dijadikan dasar bagi peningkatan kesehatan nasional/dunia.

h. Planning and Marketing

Untuk mengidentifikasi data – data penting untuk menyeleksi dan mempromosikan pelayanan dan fasilitas yang ada

Kelengkapan rekam medis
a. RM harus diisi cukup rinci agar pasien mendapat informasi berkesinambungan, informasi efektif untuk dokter, perawat dan konsulen, dokter lain dapat menilai kualitas pelayanan, dan kualitas dapat dinilai saat itu atau secara retrospektif. RM diisi oleh yang berhak, diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksa. Pengisian dan perubahan RM harus diketahui, singkatan dan simbol yang dipakai ialah yang diakui oleh komite rekam medis dan bila mungkin, semua laporan asli disimpan dalam RM.

b. Identifikasi RM mencakup nomor, nama lengkap, alamat, jenis kelamin, orang yang terkait dalam pelayanan gawat darurat. Tanda khusus (misalnya alergi) ditulis di halaman depan RM. RM mencantumkan diagnosis sewaktu pasien diterima dokter, RM mencakup riwayat dan perjalanan penyakit, riwayat penyakit keluarga, keadaan sosial dan RM mencakup pemeriksaan fisik secara rinci oleh dokter saat pasien masuk RS. Halaman depan RM meliputi diagnosis dan prosedur tindakan sesuai ICD

c. Ada rencana perawatan dan pengobatan secara tertulis, catatan kemajuan, hasil observasi dan konsultasi dibuat tertulis, dan dokter membuat diagnosis pra bedah sebelum operasi dan laporan operasi setelah pembedahan. RM anestesi meliputi catatan penilaian pra bedah oleh dokter anestesi, obat cara dan dosis, pemantauan tanda vital, terapi cairan, instruksi pasca anestesi, nama dan tanda tangan dokter anestesi

Informed consent
Informed consent atau persetujuan tindakan medis/kedokteran adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat, setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. (Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008)

Fungsi informed consent
a. Promosi dari hak otonomi perorangan;

b. Proteksi dari pasien dan subyek;

c. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan;

d. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi terhadap diri sendiri;

e. Promosi dari keputusan-keputusan rasional;

f. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan dalam penyelidikan biomedik.


Yang wajib memberikan informasi kepada pasien adalah Dokter atau dokter gigi

Yang berhak mendapatkan informasi adalah pasien yang kompeten yaitu pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang – undangan atau telah/pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan ( retardasi ) mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.

Yang tidak berhak mendapatakan informasi adalah anak – anak atau ornag tidak sadar.

Informasi yang harus disampaikan kepada pasien adalah diagnosis dan tata cara tindakan medis/kedokteran, tujuan tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain, dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan biaya

Kelengkapan Informed Consent
a. Berisi pengakuan atau pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa : Ia telah diberi informasi oleh dokter, ia telah memahami sepenuhnya informasi tersebut dan ia memberikan persetujuan kepada dokter untuk melakukan tindakan medis. setelah memperoleh informasi dan memahami informasi tersebut.

b. Materi/isi informasi yang harus disampaikan meliputi : Diagnosis dan tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut, tujuan tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain, dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan biaya

c. Berisi tandatangan pasien atau walinya, sedangkan tandatangan dokter yang memberi informasi mestinya tidak perlu mengingat informed consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari pasien. Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari seseorang yang telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang menandatangani.



Daftar Pustaka

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan      Minimal Rumah Sakit

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

Tidak ada komentar:

Posting Komentar